1 医疗机构校验申请书 医疗机构校验 申请单位 申请书（章） 法定代表人 （章）（主要负责人）登记号（医疗机构代 码□申请日期 ）年 月□□□□□□□□□□□□□□□□□ 日 中华人民共和国卫 生部制 附表 14—1—1 填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写
3、附表 14-2 隶属关系
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
4、附表 14-2 所有制形式
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、附表 14-2 服务对象
填写要求同 4
6、附表 14-2 法定代表人
医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个
7、附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报
8、附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表 14-3 只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”
10、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数
11、附表 14-4-1 职工总数
按支付工资的职工（固定工、合同工）统计
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和
12、附表 14-4-1 人员分类
医疗机构的人员按现任
