下载后可任意编辑建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：太谷县顺鑫路桥工程有限公司填报日期：2024 年 1 月 13 日 申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ] 中华人民共和国建设部制 1下载后可任意编辑填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写
表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间
企业应如实逐项填写，不得有空项
如遇没有的项目请填写“无”
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字
五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件
七、本表可在建设部网站（www
cn）或建筑安全生产监督管理信息系统(www
net)下载后用 A4 型纸打印
2下载后可任意编辑企业法定代表人声明 本人 杨崇寿 （法定代表人） 142429195509252113 （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人同意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚
企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称太谷县顺鑫路桥工程有限公司注册地址晋中市太谷县杨家庄邮编030800营业执照注册号140726000011842经济类型有限责任设立时间2010 年 7 月 15 日联系电话0354-6222888传真电话无电子邮
