液压电梯监督检验自检报告书建筑名称电梯编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号安装单位施工队组安装资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造 /重大维修）施 工 单 位（盖章）制 造 单 位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×” 、无此项填“ / ”
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格” 、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明
4、所有项目的自检结果、 自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项
5、本报告书如果填写有误， 应画双斜线进行杠改， 在旁边写上正确数据， 更改后应签上自检人员姓名及更改日期
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改
6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写
7、自检过程中如有不合格项目， 应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/ ”
栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期
8、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗
9、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效
10、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档
注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相
