液压电梯监督检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号施工单位施工单位责任人检验人员检验日期年月日北京市东城区特种设备检测所制2 / 20 填写说明一、填写要求1、本报告适用于液压电梯的修理、改造监督检验
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签
施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名
4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”
“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理
5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/ ”或“不详”
7、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章
二、管理要求1、本报告须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、施工单位存档，永久保存
2、自检至少由2 名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行
3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认
4、检验机构是在施工单位自检合格的基础上实施监督检验
检验机构在实施监督检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存
三、检验现场条件1、机房的空气温度保持在5-40 ℃之间；2、电源输入电
