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1 附表深圳市医学重点学科建设申请书申请学科名称：申请日期：一、单位基本情况单 位 名 称地址邮 政 编 码联系人联 系 电 话总占地面积平方米床位数张在编人数人设置科室（写名称）申请学科负责人联系电话2 二、学科情况（一）人员情况 1.总体人员职称结构总计人数卫生技术人员管理人员其它医生护理人员技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士、研究生学士、本科学科及其它主要人员情况姓 名性别出生年月学历、学位职务、职称专业学科学会及市级以上杂志担任职务3 2. 学术带头人姓名性别出生年月学 历 、 学位职称职务所 学 专 业从事专业地址联系电话学术团体、专业杂志任职情况：专业工作简述：科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）：4 3. 业务骨干（ 1）姓名性别出生年月学 历 、 学位职称职务所 学 专 业从事专业地址联系电话学术团体、专业杂志任职情况：专业工作简述：科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）：5 3. 业务骨干（ 2）姓名性别出生年月学 历 、 学位职称职务所 学 专 业从事专业地址联系电话学术团体、专业杂志任职情况：专业工作简述：科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）：6 7 （二）科技工作1. 科技项目项目种类国家自然基金国家其他项目省部级项目厅局级项目市级项目项目数（项）资助金额（万）主要项目名称（ 10 项）立项部门及种类立项年度资助金额（万）2. 科技成果主要获奖成果名称获奖部门获奖年度等级8 3. 专利名称种类取得证书年度产业化简介：4. 发表论文国外期刊（ SCI 收录）（篇）国外期刊（非 SCI 收录）（篇）国内核心期刊（篇）国内非核心期刊（篇）国际会议交流论文（篇）独立完成专著（本）参加编写专著（本）9 （三）技术特色10 （四）人才培养（“十五”期间）合计访问学者培养博士生培养硕士生培养进修生人人人人人培训类别承办国际会议承办继续医学教育项目国家级省级市级其他项目数（个）参加人数（人）（五）场地及设施11 总面积平方米病区个床位数张专用设备（名称及金额） ：相关科室配套设施（名称及金额） ：三、预期建设目标12 基础条件建设技术能力建设学术能力建设人才队伍建设人 才 培养 能 力建设13 学科文化建设单位意见：负责人：（公章）年月日区卫生局意见：（公章）年月日专家评审组意见：组长签名：年月日市卫生局意见（公章）年月日