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湘雅医院设备购置申请表

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1 / 2 湘雅医院年设备购置申请表科室名称:(此表一式两份,一份自存,一份交资装办)装备名称规格型号生产国家台件数量预算金额万元台(件)经费来源装备的配置及性能要求:安装场地操作人员电功率电压) ) 购置理由(理由请叙述充分,可加附页填写):原有同类设备状况:序号名称型号购置时间购置价格折旧情况目前使用情况设备专管员:联系电话:亚专科负责人签名: 联系电话:财效务益部分析收费项目收费编码收费标准效益分析月人次:年总收人(万元)意见:签名:专科委员会意见科主任签字资装办意见:签名:主管院领导审批意见:签名:注:、经费来源分医院、医疗、教学、科研(科研类应注明综合科研经费或课题经费等,并应经主管院领导签字同意才可申报)、单价万元以上的新增设备须附可行性论证报告纸质版和电子版,否则无法提交设备论证专家委员会。2 / 2

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