湘雅医院设备购置申请表

1 / 2 湘雅医院年设备购置申请表科室名称：（此表一式两份，一份自存，一份交资装办）装备名称规格型号生产国家台件数量预算金额万元台（件）经费来源装备的配置及性能要求：安装场地操作人员电功率电压) ) 购置理由（理由请叙述充分，可加附页填写）：原有同类设备状况：序号名称型号购置时间购置价格折旧情况目前使用情况设备专管员：联系电话：亚专科负责人签名: 联系电话：财效务益部分析收费项目收费编码收费标准效益分析月人次：年总收人（万元）意见：签名：专科委员会意见科主任签字资装办意见：签名：主管院领导审批意见：签名：注：、经费来源分医院、医疗、教学、科研（科研类应注明综合科研经费或课题经费等,并应经主管院领导签字同意才可申报）、单价万元以上的新增设备须附可行性论证报告纸质版和电子版，否则无法提交设备论证专家委员会。2 / 2