滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表姓名性 别年 龄粘贴照片身份证号医 保证 号参保单位参保类别是否增加病种申报病种家庭详细地址 ( 异地 )联系方式及电话申请鉴定主要原因及病史情况：疾病诊断：诊断医师（科室主任或副主任以上医师）签名：年月日医院认定意见：医保办（盖章）经办人（签名）年月日查体记录及诊断意见（可加附页）：专家意见：年月日人力资源和社会保障部门审核意见：年月日一、门诊慢性病申报表填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整字迹清晰；2、申请鉴定主要原因栏由被鉴定人所在诊疗（住院）医院指定医师填写；3、医院认定意见栏由被鉴定人住院医保办填写、盖章；4、查体记录及诊断意见栏，由人力资源和社会保障部门组织所聘医学专家填写。二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料：1、门诊慢性病申报表一式一份（用A4纸反正面打印）；2、医疗保险证（卡）或医保缴费发票复印件一份；3、身份证复印件一份；4、门诊病历原件（即挂号本或初诊病历）；5、县级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单；6、近两年医院的住院病历有效复印件；7、一寸彩色照片两张；8、医疗保险统筹费用结算单。
