附 件 1： 劳动争议调解申请书 申请人 被申请人 姓 名 或单位名称 姓 名 或单位名称 单位性质 单位性质 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 年龄 年龄 身份证号 职务 身份证号 职务 工作单位 工作单位 住所或户籍 所在地址 住所或经营 地址 联系电话 邮编 联系电话 邮编 代理人姓名 性别 代理人姓名 性别 身份证号 年龄 身份证号 年龄 工作单位 职务 工作单位 职务 联系电话 邮编 联系电话 邮编 地址 地址 申请调解 的事项 （申请调解的事项是指申诉要达到的目的和要求，申请人应具体写明）。 事实和理由 （申请人应当说明争议的基本事实和主要调解请求及理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址）。 此致 劳动争议调解委员会 申请人： （本人签名或盖章） 年 月 日 填写说明 （1 ）本申请书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，供申请人使用。 （2 ）申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数应根据被申请人人数提交，由劳动争议调解委员会送达被申请人。 （3 ）事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续页。 （4 ）调解委员会应在接到《劳动争议调解申请书》4 日内作出受理或不受理的决定，对不予受理的应向申请人说明理由。在1 5 日内未达成协议的视为调解不成，当事人任何一方都可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。 附件2 ： 劳动争议调解协议书 申请人 被申请人 姓 名 或单位名称 姓 名 或单位名称 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 年龄 年龄 身份证号 职务 身份证号 职务 工作单位 工作单位 住所或户籍 所在地址 住所或经营 地址 联系电话 邮编 联系电话 邮编 代理人姓名 性别 代理人姓名 性别 身份证号 年龄 身份证号 年龄 工作单位 职务 工作单位 职务 联系电话 邮编 联系电话 邮编 争议事项 应当明确双方各自的主张及理由 调解内容 在本调解委员会的主持下，当事人双方平等自愿、协商一致，依法达成如下解决纠纷之协议： 1 、…… 2 、…… …… 依据《劳动法》、《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》之规定，当事人双方应当依法自觉履行本...
