—42—附五：关于对（填写企业名称）申请进口限制进口类可用作原料的固体废物的监督管理情况及初审意见表填报部门：省（区、市）环境保护厅（局）（章）1 基本信息法人代码利用设施地址2 所在地空气质量功能区划类别3 废水排水去向4 受纳水体名称5 受纳水体规划功能类别6 污染治理设施运行情况废水治理设施□正常□不正常□其他废 气 治 理 设施□正常□不正常□其他噪声治理设施□正常□不正常□其他固 体 废 物 贮存设施□ 正常 □ 不正常□ 其他7 一般工业固体废物利用或者处置情况□合格□不合格□其他8 危险废物利用或者处置情况□合格□不合格□其他接受危险废物单位的名称及经营许可证号: 9 污染物排放达标情况废水：□合格□不合格□其他废气：□合格□不合格□其他10 污染物排放 总 量 控 制情况控制项目控制要求企业污染物排放总量是否符合总量控制要求COD SO2NOx NH3-N 其他—43—11 守法行为记录情况11.1 近两年内是否有以下违法行为记录：进口属于禁止进口的固体废物□是 □否未经许可擅自进口可用作原料的固体废物□是 □否隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请固体废物进口许可证□是 □否以欺骗或者其他不正当手段获取固体废物进口许可证□是 □否转让固体废物进口许可证□是□否11.2 近一年内是否有以下违反环境保护等法律、法规的行为记录：超过国家或者地方规定的污染物排放标准或者总量控制要求排放污染物□是□否对进口固体废物加工利用所产生的残余废物未进行无害化利用或者处置□是□否所加工利用的进口固体废物不符合进口可用作原料的固体废物环境保护控制标准或者相关技术规范等强制性要求□是□否环境监测记录或者进口固体废物经营情况未按规定向环境保护部门报告，或者在报告时弄虚作假□是□否其他违反环境保护、海关、检验检疫等法律、法规的行为□是□否11.3 清洁生产审核情况：是否应当实施强制性清洁生产审核□是 □否是否开展了清洁生产审核□是□否12 省级环保部 门 初 审 意见（仅对申请进口 《限制进口类可用作原料的固体废物目录》中固体废物的填写；应当对进口固体废物加工利用企业是否符合《进口可用作原料的固体废物环境保护管理规定》中规定的各项加工利用企业环境保护要求以及是否同意进口给出明确初审意见，并提出建议批准数量及其理由。）填报人：审核人：联系电话：日期：年月日—44—填写说明1. 企业名称按照经工商行政管理部门核准进行法人登记的名称...
