现场签证单工程名称 : 建设单位施工单位监理单位分部工程签证内容（草图）及主要原因：建设单位监理单位施工单位项目负责人：监理工程师：项目技术负责人：年月日年月日年月日本签证一式 3 份，建设单位、监理单位、施工单位各存1 份。现场签证单年 月曰工程名称签证内容（草图）及主要原因：建设单位（签章）：年 月曰监理单位（签章）：年 月曰施工单位（签章）：年 月曰工程计量签证单工程名称堤防加固近期工程2013 年度项目一标段编 号堤防标-001 分部工程浆砌石脚槽工程单元工程浆砌石脚槽 -01 签证项目 名称浆砌石脚槽部位（桩号）桩号 0+000 ? 0+100 一、 计算依据：1 施工图 ****** 号；2、 郧汉江堤防设字 (2014 ) 01 号设计通知单；3、 报告单 **** 号；4、 其他。二、 计算草图与计算式：1、 土方开挖： 100 X( +4 )X 2=02、 浆砌石： 100 X( + )X 2=450 卅。3、 土方回填：100 X ( +4 )X 2- (+ )X 2] = m o 可在此位置绘制签证项目平面、断面图。三、 附件名称：1、计算图 **** 号； 2、计算表 **** 号； 3、报告单 **** 号； 4、设计变更通知 **** 号； 5、 测量复核记录； 6、隐蔽工程记录；7、其他。工程数量计量单位确认签字建设单位现场代表 ：XXX (手签 ) 监理单位现场监理 ：XXX (手签 ) 施工单位项目经理 ：XXX (手签 ) 注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。现场签证单2015 年 8 月 1 2 日工程名称5# 牛舍边坡防滑桩校正及土方回填签证内容（草图）及主要原因：由于山坡土质疏松，且回填方式不当，一次回填土方量过大，导致7 根防滑桩桩身倾斜严重。现采取纠正措施将回填的土方全部挖起，把倾斜的桩身复位后，根部桩与桩之间的空档采用浆砌毛石进行加固，再做连接梁，其后再用干燥的沙土回填。一、机械费用1.纠正倾斜桩用360 大挖机用时5 小时，单价 500 元/ 小时2.220 挖机挖土装车用时12 小时，单价300 元/ 小时3.50 小挖机回填土方用时17 小时，单价180 元/ 小时4.20 装载机推土、转毛石两台共用时30 小时，单价 40 兀/小时5.小四轮拉运十方188 车次，单价 25 元/车次二、 材料费1. 20 米长钢丝绳两根，单价6 元/ 米三、 浆砌毛石： 78 方，单价 180 元/ 方施工单位经办人施工单位负责人建设单位意见：监理单位意见：建设单位代表监理单位代表
