内科质量安全管理与持续改进评价标准备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第七项，外科系统满分为120分，评价项目为第一项至第八项项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一质量管理(8)31、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程的质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理11123、科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次①缺培训记录②抽查考核不合格，每人次扣0.5分11二医疗规范(6)51、有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范①缺“临床诊疗指南”②未落实“临床诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录⑥缺门诊患者收入住院标准或规范11110.50.512、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.5备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第七项，外科系统满分为120分，评价项目为第一项至第八项三临床用血（6）6有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施1.严格掌握输血指征；2.签订输血治疗同意书100%；3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上。5.输血记录准确及时。6.严格执行输血袋回收制度。7.开展成分输血比例≥90％。输血适应症合格率≥90％。红细胞使用率≥80％。8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液的应用不合理或存在无明确适应证应用④无输血指征者⑤每次输血未签订知情同意书或填写不规范。⑥无故未行输血前检查者；未规范填写输血申请单；未履行审批手续。⑦输血科取血时取血者与发血者未核；输血前未进行双人核对；输血完毕后未将血袋条形码贴输血记录单上。⑧输血记录不规范；⑨输血袋在24小时内未及时交回输血科。⑩成分输血每下降1%扣1分；⑾输血不良反应未及时报告到输血科，发现1例未调查处理1分0.50.50.50.50.510.50.50.50.50.5四、医疗安全(12)61、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论①科室人员对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故10.510.50.50.51122、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行①未按流程要求确认诊疗方案②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行10.50.523、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①科室人员对“异常医疗信息...
