前置胎盘一、定义及分类正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁,远离宫颈内口。妊娠28周后,胎盘仍附着于子宫下段,其下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘分为4种类型:完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时,称为胎盘前置状态。1.完全性前置胎盘:胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2.部分性前置胎盘:胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3.边缘性前置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘达到宫颈内口,但未超越。4.低置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘距宫颈内口的距离<20mm(国际上尚未统一,多数定义为距离<20mm)此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为,当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘;将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。以临床处理前的最后次检查来确定其分类。二、诊断1.高危因素:前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史产褥期感染史、高龄、剖宫产史;吸烟;双胎妊娠;妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。2.临床表现:(1)病史:妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。(2)体征:患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌,急性大量出血可致失血性休克。(3)腹部检查:子宫软,无压痛,轮廓清楚,子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚,胎先露高浮或伴有胎位异常。(4)阴道检查:应采用超声检查确定胎盘位置,如前置胎盘诊断明确,不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式,可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。3.辅助检查:(1)超声检查:在妊娠的任何时期,如怀疑前置胎盘,推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声,并具有安全性).(2)MRI检查:怀疑合并胎盘植入者,可选择MRI检查。三、治疗(一)期待治疗期待治疗的目的是在母儿安全的前提下,延长妊娠时间,提高胎儿存活率。适用于妊娠<36周,一般情况良好,胎儿存活,阴道流血不多,无需紧急分娩的孕妇。对于有阴道流血的患者,强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况,包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。为提高胎儿血氧供应,每日间断吸氧,每次20分钟。1.一般处理:阴道流血期间绝对卧床,建议侧卧位。血止后可适当活动。2.纠正贫血:补充铁剂,维持正常血容量,血红蛋白低于70g/L时,应输血,目标是维持血红蛋白含量在110g/L以上,红细胞压积在30%以上,增加母体储备,改善胎儿宫内缺氧情况。3.止血:在期待治疗过程中,常伴发早产。对于有早产风险的患者可酌情给予宫缩抑制剂,防止因宫缩引起的进一步出血,赢得促胎肺成熟的时间。常用药物有硫酸镁、β受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体抑制剂等。在使用宫缩抑制剂的过程中,仍有阴道大出血的风险,应做好随时剖宫产手术的准备。4.糖皮质激素的使用:若妊娠<34周,应促胎肺成熟。5.必要时给予地西泮等镇静剂。出血时间久的,应用广谱抗生素预防感染。6.保守治疗过程中阴道大出血的预测:(1)宫颈管长度:妊娠34周前经阴道超声测量宫颈管长度,如宫颈管长度<3cm大出血而急诊剖宫产手术的风险增加。如覆盖宫颈内口的胎盘较厚(>lcm)产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险增加。(2)胎盘边缘出现无回声区:覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区,出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍。(3)位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即“凶险型前置胎盘”常伴发胎盘植入、产后严重出血,子宫切除率明显增高。(二)终止妊娠终止妊娠的时机及方式:应根据临床判断,辅以超声检查结果。1.终止妊娠的指征:孕妇反复发生多量出血甚至休克者,无论胎儿成熟与否,为了孕妇安全应终止妊娠;胎龄达36周以上;胎儿成熟度检测提示胎儿肺成熟者;胎龄在妊娠34-36周,出现胎儿窘迫征象,或胎儿电子监护发现胎心异常、...