《兽药经营许可证》申请表申请单位(盖章):申请日期:年月日受理日期:年月日中华人民共和国农业部制填表说明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制,用A4纸打印,一式二份
字迹不清、项目填写不全者不予受理
2、企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等
3、经济性质:指国有、集体、私营、股份等
4、经营范围:指兽药类别,如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品)等
15、本表所填写人员应为企业专职工作人员
6、根据需要,本表格填写项目可另附页
7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批,其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批
8、本表签章复印件无效
申请编号:1、企业名称2、注册地址邮编电话传真3、经营地址邮编电话传真4、仓库地址及负责人邮编电话5、法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6、法定代表人住址邮编电话7、企业类型8、经济性质9、固定资产(万元)10、流动资金(万元)11、专营或兼营12、批发或零售2l3、年营业额(万元)14、年利润额(万元)15、经营范围16、面积(㎡)营业用房㎡冷库㎡仓储甩房㎡其它㎡l7、职工情况总人数其中大学本科大专中专高中初中其他18、兽药GSP评审小组意见评审小组长:年月日19、承办科室(部门)意见负责人:年月日20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见负责人:年月日321、许可证编号有效期22、发证日期领证人发证人23、备注企业人员情况登记表填报单位:填报日期:年月日序号姓名性别职务/岗位学历所学专业技术职称备注注:1、填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附4后
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明
企业设施设备情况汇总表填报单位(盖章):填报日期:年月日营业场所及辅助办公用房