编号：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位电话：体检单位：检查日期：中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 印 制填表说明一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时及应急照射职业健康检查
二、请详细填写第1 页至第 4 页，用人单位核实后在封面加盖公章
三、按照《 GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体检项目，必检项目不得缺项，如有特殊情况请提前告知
四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本
单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：电话：（个人基本资料）姓 名：性 别：出生日期：年月日出生地：民 族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系电话：文化程度：01 小学02 初中03 技校04 职高05 高中06 中专07 大专08 大学09 研究生以上职业照射种类：照射源职业分类及其代号1 核燃料循环铀矿开采 1A铀矿水冶 1B铀的浓缩和转化1C燃料制造 1D反应堆运行 1E燃料后处理 1F核燃料循环研究1G2 医学应用诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 其它 2F 3 工业应用工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C 放射性同位素生产3D 测井 3E 加速器运行 3F 其它 3G 4 天然源民用航空 4A 煤矿开采 4B 其它矿藏开采 4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它 4F 5 其它教育 5A 兽医学 5B 科学研究 5C 其它 5D 非 放 射 工 作 职 业 史起止年月工 作 单 位部 门工 种有害因素种类、名称防 护 措 施放 射 工 作 职 业 史项目年月 ～年月年 月 ～年月年月 ～年
