编号：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位电话：体检单位：检查日期：中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 印 制填表说明一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时及应急照射职业健康检查。二、请详细填写第1 页至第 4 页，用人单位核实后在封面加盖公章。三、按照《 GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体检项目，必检项目不得缺项，如有特殊情况请提前告知。四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本。单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：电话：（个人基本资料）姓 名：性 别：出生日期：年月日出生地：民 族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系电话：文化程度：01 小学02 初中03 技校04 职高05 高中06 中专07 大专08 大学09 研究生以上职业照射种类：照射源职业分类及其代号1 核燃料循环铀矿开采 1A铀矿水冶 1B铀的浓缩和转化1C燃料制造 1D反应堆运行 1E燃料后处理 1F核燃料循环研究1G2 医学应用诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 其它 2F 3 工业应用工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C 放射性同位素生产3D 测井 3E 加速器运行 3F 其它 3G 4 天然源民用航空 4A 煤矿开采 4B 其它矿藏开采 4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它 4F 5 其它教育 5A 兽医学 5B 科学研究 5C 其它 5D 非 放 射 工 作 职 业 史起止年月工 作 单 位部 门工 种有害因素种类、名称防 护 措 施放 射 工 作 职 业 史项目年月 ～年月年 月 ～年月年月 ～年月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注既 往 患 病 史 （ 包 括 职 业 病 史 ）编号疾 病 名 称诊断日期诊 断 单 位治 疗 经 过转 归月经史初潮（岁）末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史孕次：， 活产：次， 早产：次， 死产：次， 自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯...
