医疗事故赔偿申请书 医疗事故赔偿行政调解申请书 申请人：与患者关系：法定代表人：职务：地址：电话： 患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度
对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请
申请人签字： 年月日 备注
此申请书由医患双方各填一份
附件 2 医疗事故赔偿行政调解受理通知书 编号： ： 根据你（单位）提出调解申请，本局决定于年月日时分在（地点）举行医疗事故赔偿行政调解会
请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席
不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解
委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书
联系人：联系电话： 联系地址：邮政编码： 卫生局（盖章）年月日 备注
此通知书一式 3 份
1 份由卫生行政部门存档；另外2 份分别交给双方当事人 附件 3 医疗事故赔偿行政调解笔录 被调解人：与患者关系：电话：委托代理人：被调解人：与患者关系：法定代表人：职务：地址：电话：委托代理人： 调解机关：调解地点： 调解笔录：（可以续页） 被调解人签名：调解人签名： 年月日 备注
此笔录由卫生行政部门调解人员填写
续页第页共页附件 4 卫生局医疗事故赔偿行政调解书 行调字〔〕号 申请人（患方） 患者姓名性别：年龄：职业：住址：联系电话： 参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：参加调解人姓名：与患者关系：联系电话： 申请人（医疗机构） 名称：地址： 法定代表人（主要负责人）姓名：职务： 联系电话： 参加调解人姓名：职务：联系电话：参加调解人姓名：职务：联系电话： -----------------------争议事由： 患者于年月日至年月日在医院治疗，因致鉴定为医疗事故，责任程度
双方提供的材料： 我局根据双方当事人的申请，指定调解人员于年月日主持调解
双方当事人互谅互让，协商解
