下载后可任意编辑20XX 年 8 月医学实习报告 指导老师： （校内） 指导老师： （单位）姓 名： 专业： 班级： 实习单位： 实习岗位： 实习时间： 年 月 日至 年 月 日 二零 XX 年 XX 月 XX 日下载后可任意编辑 病历的抄写要体现以下几个部分: 1 患者的一般状况
姓名,年龄,职业,籍贯,住宅等等
2 主诉状况
即患者家属供应的有关患者的状况
3 患者的现病史
患者供应的有关自己的现在患病状况
4 患者的既往史
患者或家属供应的有关患者以前患病的状况
特别留意要确定,患者是否有器质性脑外伤,还要特别考虑患者是否有酒精依靠
5 患者个人史
包含有顺产与否,父母性格,生活环境,工作状况,学习状况,烟酒史,婚姻恋爱史,家族史等等 6 精神科检查
意识障碍检查,感知觉障碍检查,思维活动障碍检查,留意力障碍检查,记忆力障碍检查,智力活动障碍检查,有无自制力检查,心情情感活动障碍检查,意志行为活动障碍检查等等
7 量表测评,b 超检验报告,x 光检验报告等等
据王健老师介绍,全部报告要在 72 小时内全部写完,其中任何一项没有完成,都要打回去从做,不能给患者确诊
这部分的病历抄写要求介绍,只占全部实习教学内容的一小部分,或许只用了不到三特别钟的时间,但是我感觉它对我们医师来讲特别重要
它是医师确诊的主体思路,换句话说就是你医师的思路落实到哪一步,才能给眼前的个案定性的问题
病历的严谨与否能体现一个医院,一个医师医术水平的凹凸
也严峻关系到确诊的精确 性,直接涉及患者的就诊与治疗,干系重大
在以往的教科书上,只是简洁谈到要了解求助者的一般状况,躯体症状,心理症状,家庭支持系统结构,要关怀量表测评
书本上的介绍没有王教授的介绍全面
王教授在课堂上明确强调以下几点
1 要凸现既往史
特别要留意排解器质性脑病对神经症的影响
比如肺性脑病,肝性脑病还有腮
