职业暴露检查申请单 化验室检查申请单 姓名：性别：年龄： □穿刺液 科室： □其它： 床号： 住院号： 门诊号： 标本类型：□血液□尿主要临床症状及体征：临床诊断：申请检查项目（在申请项目前 □分泌物 □中打“√”） 常 规 项 目 酶联免疫 生化项目 阴道分泌物检查□白带常规 15□细菌性阴道病快速检测（bv）20□白带革兰染色涂片找淋球菌 40 宫颈管分泌物检查□衣原体抗原测定（ct）50□支原体培养及药敏实验（uu）150□支原体培养 50 尿液检查□尿液分析（小便常规）16□尿妊娠实验（尿 hcg）16□黄体生成素检测 lh（排卵试验）30□淋球菌快速测定 40 血液检查□全血细胞三分类计数（血常规）24 其它检查□精液常规检查 60□穿刺液常规检查 60□大便常规检查5□ 大 便 隐 血 试 验 （ ob ） 5□ 优 生 优 育 torch-igm 检 测□igg220□igm220（toxo、rub、cmv、hsvⅠ 型/Ⅱ 型 igm 抗体）□不孕抗体检测180（金标法）（aaab、emab、aca、aoab）□梅毒螺旋体抗体测定□人类乳头瘤病毒 hpv□甲胎蛋白 afp□癌胚抗原 cea□其它________________□肝功十二项（ alt 、 ast 、 tbil 、 dbil 、 ibil 、 tp 、 alb 、 glo 、 a/g、alp、ggt、ldh）130□肝功十项（alt、ast、tbil、dbil、ibil、tp、alb、glo、a/g）90□肝功 四 项 （ alt 、 tbil 、 dbil 、 ibil ） 40□ 肾 功（bun、crea）20□血脂两项（tg、cho）30□血糖（glu）□电解质（k、na、cl、ca）□磷、铁、锌、镁（p、fe、zn、mg） 凝血试验 □□□□ 凝血酶原时间测定（pt）活化部分凝血活酶时间测定（aptt）血浆纤维蛋白原测定（fib）凝血酶时间测定（tt） 化学发光项目 甲状腺功能测定□促甲状腺激素（ tsh）□甲状腺素（t4）□三碘甲状腺原氨酸（t3）□游离甲状腺素（ft4）□游离三碘甲状腺原氨酸（ft3）□甲状腺球蛋白（tg）生殖激素□垂 体 泌 乳 素 （ prl ） □ 促 卵 泡 激 素 （ fsh ） □ 促 黄 体 激 素（lh）□雌二醇（e2）□孕酮（p）□血清总睾丸酮（tt）□人绒毛膜促性腺激素（hcg-β）肿瘤标志物□甲胎蛋白（afp）□癌胚抗原（cea）□肿瘤相关糖抗原□ca125□ca153□ca199□ca724torch优生优育（ □ igm□igg ） □ 风 疹 病 毒 抗 体 （ rub ） □ 弓 形 虫 抗 体（toxo）□巨细胞病毒抗体（cmv）□单纯疱疹病毒 1、2 型抗体（hsv-ⅠⅡ）唐氏筛查□妊娠相关血浆蛋白a（papp-a）□游离绒毛膜促性腺激素（freeβ-hcg）□游离雌三醇（ue3）□甲胎蛋白（afp） 申请日期： 年 月 日 医师签名：
