法院调解申请书 ： 在填写下面的申请表前，本人保证已认真阅读并理解了《XX 县区人民法院庭外和解制度告知书》的内容，并对自己的申请承担责任。 我申请第种和解方式（ 1、法官助理庭前调解; 2、特邀调解员调解; 3、商会调解; 4、律师和解; 5、保险公司和解）。 申请人： 年月日 法院调解申请书二 ： 请人：姓名（或用人单位名称）性别 s0100 地址职务（岗位）法定代表人职务 委托代理人 被申请人：姓名性别 地址职务（岗位）法定代表人职务 委托代理人 事由。因（事由）产生争议，申请调解。 调解请求： 事实与理由： 为此，向法院申请调解，请依法调解 （申请人签名或盖章）年月日 法院调解申请书三 ： （199）民终字第号 上诉人（原审原告）李云，男，20xx 年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。 上诉人（原审原告）李征，男，20xx 年出生，汉族，学生，住址同上。 法定代理人李云（李征之父）。 上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。 上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。 被上诉人（原审被告）江浦县刘新镇集体商业总店（下称商业总店），住所地江浦县刘新镇街道。 法定代表人朱平，商业总店经理。 委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。 委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。 案由：人身损害赔偿 上诉人李云、李征不服江浦县人民法院（20xx）江民初字第 98 号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。 20xx 年 10 月 12 日李云从商业总店购买煤油 1 公斤，次日晚 17 时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢 10%面积Ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢 13%面积Ⅱ°～Ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费 1 万元。 尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于 20xx 年 5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿 14 万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。 本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议： 一、商业总店赔偿李云、李征经济损失 4。2 万元。扣除已付 1 万元，余款 3。2 万元，本调解书送达之日给付 5000 元，今年 12 月 31 日前给付 5000 元，20xx...
