随科主任查房记录随科主任查房记录日 期2012．1. 4 查房医师黄晓俊主任医师参加人员黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、师艳花姓名王女娃性别女年龄68 住院号527738 诊断急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝主诉腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5 天存在问题： 1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生命的可能；2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦虑情绪以配合治疗；4.经腹部 CT 复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严重心律失常、心肺功能不全，为ERCP 的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。相应的护理重点：1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作；4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情，就目前诊断结果，在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。患者高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。随科主任查房记录日 期2012．2. 8 查房医师黄晓俊主任医师参加人员黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、王小艳、宋晓娟姓名刘金梅性别女年龄38 住院号531123 诊断胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎主诉间断上腹部疼痛1 周，加重伴恶心、呕吐1 天存在问题： 1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP 术解除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；3.患者可能住院花费较高，但经济条件困难，应及时与家属沟通，告知情况，防止医疗纠纷的发生、；主任建议：患者诊断明确，中性粒细胞比值较高，应用抗生素治疗，听肠鸣音弱， 给予大承气汤灌肠促进肠蠕动，由于患者适宜行ERCP 术，确定明日行 ERCP 进行鼻胆管引流以降低胆管压力...
