株质安监统编2005 施隐 -1隐 蔽 工 程 验 收 记 录 （一）工程名称：306001□□单位 (子单位 )工程名称施工单位分部（子分部）工程名称分项工程验收规范及编号施工图号设计变更号隐蔽部位及内容： （隐蔽部位的图形、轴线、标高、尺寸；隐蔽材料的名称、规格、数量）施工员（签字） ：日期：项目经理部监理（建设）项目部施工自检结果：监理（建设）验收结论：项目技术负责人质量检查员专业监理工程师（项目技术负责人）年月日年月日年月日年月日本表一式三份：施工、监理、建设各一份。本表用于结构专业隐蔽工程。湘质监统编施—— 0 3隐 蔽 工 程 验 收 记 录编号：工程名称分部分项工程名称图号部位（轴线、标高）数量简图及说明自检人签字：年月日以上项目业经我单位自检完毕，请建设、监理、设计单位和质检站于年月日前来现场检查核验。核验意见建 设 单 位监 理 单 位设 计 单 位质量监督站施 工 单 位签章签章签章签章施工负责人：专职质量检查员：施工班（组）长：签字盖章注本页无法绘图时：必须另加附图株质安监统编2005 施隐 -2隐 蔽 工 程 验 收 记 录 （二）工程名称：306002□□单位 (子单位 )工程名称施工单位分部（子分部）工程名称分项工程验收规范及编号施工图号设计变更号序号隐蔽项目质量要求施工自检监理验收施工员（签字） ：日期：项目经理部监理（建设）项目部施工自检结果：监理（建设）验收结论：项目技术负责人质量检查员专业监理工程师（项目技术负责人）年月日年月日年月日年月日本表一式三份：施工、监理、建设各一份。本表用于建筑和安装专业隐蔽工程。株质安监统编2005 施隐 -3隐 蔽 工 程 验 收 记 录 汇 总 表工程名称：306003□□单位 (子单位 ) 工程名称施工单位序号隐蔽记录名称隐蔽部位隐蔽验收日期专业所属检验批编号记录编号项目技术负责人：项目资料员：
