1 姓 名 单 位 单 位 电 话 工 号 编 号 填 表 日 期 类 别 ： 上岗前 （ ） 在岗期 间（ ） 离岗时 （ ） 职 业 健 康 检 查 表 中华人民共和国卫生部印制 2 姓 名 ： 性 别 ： 身 份 证 号 码 ： 婚 姻 状 况 ： 总 工 龄 ： 接 害 工 龄 ： 职 业 病 危 害 因 素 种 类 及 名 称 ： 危 害 因 素 种 类 名 称 粉 尘 类 矽 尘 （ ） 煤 尘 (煤 矽 尘 )（ ） 铸 造 粉 尘 （ ） 水 泥 尘 （ ） 陶 瓷 尘 （ ） 电 焊 烟 尘 （ ） 铝 尘 （ ） 其 他 粉 尘 （ ） 化 学 物 质 类 氯 气 （ ） 二 氧 化 硫 （ ） 氨 （ ） 硫 化 氢 （ ） 氮 氧 化 合 物 （ ） 一 氧 化 碳 （ ） 二 氧 化 碳 （ ） 苯 （ ） 甲 苯 （ ） 二 甲 苯 （ ） 氯 （ ） 氯 化 苯 （ ） 正 己 烷 （ ） 汽 油 （ ） 甲 醇 （ ） 硫 酸 二 甲 脂 （ ） 氢 氧 化 钠 （ ） 物 理 因 素 类 高 温 （ ） 高 气 压 （ ） 低 气 压 （ ） 局 部 振 动 （ ） 导 致 职 业 性 眼 病 的 危 害因 素 甲 醛 、酚（ ） 硫 酸 （ ） 盐酸 （ ） 硝酸 （ ） 氮 氧 化 物 （ ） 紫外线 （ ） 导 致 职 业 性 耳鼻喉口腔疾病 的 危 害 因 素 噪声（ ） 导 致 职 业 性 皮肤病 的 危害 因 素 硫 酸 （ ） 盐酸 （ ） 硝酸 （ ） 氢 氧 化 钠 （ ） 乙醇 （ ） 甲 醛 （ ） 生物 因 素 其 他 职 业 病 危 害 因 素 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 3 一 、职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史 三、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 四、月经史： （初潮 ——— 停经年龄） —————— 周期 五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年； 七、其它 4 八 、症状 项 目 年 月 日 项 目 年 月 日 1.头痛 35.气短 2.头（晕）昏 36.胸闷 3.眩晕 37.胸痛 4....
