1 第四章：医疗质量安全管理与持续改进 五、手术治疗管理与持续改进 评审标准编号：4.5.8.3 4.5.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症” 监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4.5.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系★ ﹙C﹚ 1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4、对临床手术科室医师与护理人员培训。 ﹙B﹚ 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 ﹙A﹚ 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 C： 注：有“非计划再次手术”相关管理制度与流程；将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标；把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 附：非计划再次手术管理制度与流程；“非计划再次手术”管理流程图；非计划再次手术审批表；非计划再次手术上报表非计划再次手术管理规定；临床科室医疗质量安全管理目标考核标准；手术医师能力评价与再授权制度及程序；培训记录表。 B 注：职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 附：职能部门监管记录表 A： 注：有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 附： 2 非计划再次手术管理制度与流程 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由科室和医务科协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。 三、科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须...
