ICU 常 用 各 类 评 分 Braden 压 疮 评 分 表 评 分 标 准 评 分 内 容 1 分 2 分 3 分 4 分 感 觉 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 度 受 限 未 受 损 害 潮 湿 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 活 动 卧 床 不 起 局 限 于 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 移 动 完 全 不 能 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 营 养 非 常 差 可 能 不 足 适 当 良 好 摩 擦 和 剪 切 力 有 问 题 有 潜 在 问 题 无 明 显 问 题 总 分 评 分 范 围 6— 23 分 轻 度 危 险 ： 15— 18 分 ； 中 度 危 险13— 14 分 ； 高 度 危 险 ： 10— 12 分 ； 极 度 危 险 ： < 9 分 Morse 跌 倒 危 险 因 素 评 估 量 表 项 目 评 分 标 准 MFS分 值 近 3 月 有 无 跌 倒 无 ： 0 有 ： 25 多 于 一 个 疾 病 诊 断 无 ： 0 有 ： 15 步 行 需 要 帮 助 否 ： 0 拐 杖 、 助 步 器 、 手 杖 ： 15 轮 椅 、 平 车 ： 0 静 脉 置 管 / 接 受 药 物 治 疗 否 ： 0 是 ： 20 步 态 /移 动 正 常 、 卧 床 不 能 移 动 ： 0 虚 弱 ： 10 严 重 虚 弱 ： 20 精神状态 自主行 为能 力 ： 0 无 控制能 力 ： 15 总 得分 高 危 险 防止跌 倒 措施 除一 般及标 准 护理措施外，还应包括以下措施： Δ 在 床 头卡上做明 显 标 记 Δ 尽 量 将 患 者 安 置 距 离 护士 站 较 近 病 房 Δ 告 知 家 属 应有 专 人 陪 护患 者 Δ 通 知 医 生 患 者 的 高 危 情 况 进 行 有 针 对 性 的 治 疗 Δ 加 强 对 患 者 夜 间 巡 视 Δ 将 两 侧 四 个 床 档 抬 起 Δ 必 要 时 限 制患 者 活 动 ，适 当 约 束 标 准 护理措施 跌 倒 /坠 床 提 供 足 够 的 灯 光 ，清 除病 房 、 床 旁 及通 道 障 碍 保 持 病 区 地 面 清 洁 干 燥 ，告 知 卫 生 间 防滑 措施（ 淋 雨 时 有 人 陪 伴 ） 将 日 常 物 品 放 于 患 者 易 取 处 教 会 患 者 使 用 床 头灯 及呼 叫 器 ，...
