1 工 贸 企 业 企业 安 全 生 产 标 准 化 评审申请 申 请 单 位 ： 申 请 行 业 ： 专业 ： 申 请 性质： 级别： 申 请 日期： 年 月 日 2 国 家 安 全 生 产监督管理总局制 3 一、基本情况表 申 请 单 位 单 位 地 址 单 位 性 质 安 全 管 理 机 构 员 工 总 数 人 专 职 安 全管 理 人 员 人 特 种 作 业人 员 人 固 定 资 产 万 元 主 营 业 务 收 入 万 元 倒 班 情 况 □有 □没 有 倒 班 人 数 及 方 式 法 定 代 表 人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电 子 信 箱 本 次 申 请 前 本 专 业 曾 经 取 得 的 标 准 化 级 别 ： □一 级 □二 级 □三 级 □无 本 次 申 请 的 专 业 外 ， 已 经 取 得 的 企 业 安 全 生 产 标 准 化 专 业 、级 别 和时间： 如果企 业 是某企 业 集团的 成员 单 位 ， 请 注明企 业 集团名称： 如果已 取 得 职 业 健康安 全 管 理 体系 认证证书， 请 注明证书名称和发证机 构 ： 本 企业 安全 生产 标 姓名 所在部门 职 务 /职 称 电 话 备注 组长 成员 4 准 化自 评小 组主要成员 二、企业重要信息表 5 1． 企 业概况： 6 2.近 三 年 本 企 业 重 伤 、死亡或其它重 大生产安全事故和职业 病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要业 绩）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 7 三、其它事项表 1.企 业 是 否 同 意 遵 守 评 审 要 求 ,并 能 提 供 评 审 所 必 需 的 真 实 信 息 ? □是 □否 2.企 业 在 提 交 申 请 书 时 ， 应 附 以 下 文 件 资 料 ： ◇安 全 生 产 许 可 证 复 印 件 (未 实 施 安 全 生 产 行 政 许 可 的 行 业 不 需 提 供 ) ◇工 商 营 业 执 照 复 印 件 ◇安 全 生 产 标 准 化 管 理 制 度 清 单 ◇安 全 生 产 组 织 机 构 及 安 全 管 理 人 员 名 录 ◇工 厂 平 面 布 置 图 ◇重 大 危 险 源 资 料 ◇自 评 报 告 ◇自 评 扣 分 项 目 汇 总 表 ◇评 审 需 要 的 其 他 材 料 3.企 业 自 评 得 分 ：...
