医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组 建 负 责 人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1 、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。 2 、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。 3 ,“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。 4 , 1 0 0 张以上床位的医疗机构一式四份，省卫生厅、市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份。 5 、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。 6 、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 7 、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。 8 、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。 9 、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。 1 0 、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。 1 1 、凡是在2 0 0 0 年1 1 月1 日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在2 0 0 0 年1 1 月1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 1 2 、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 1 3 、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 1 4 、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 1 5 、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代...
