医院感染管理质量检查标准（100分） 项目 评价标准及内容 分值 评价方法 扣分标准 一、组织建设 18 医院感染管理委 员会 1．住院床位总数在 100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会。委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、部分临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。主任/副主任委员/医院感染科主任必须为在职现任人员。 1 查看医院感染管理委员会文件。 一项不合要求扣1分。 2．委员会会议一年 1－2次，会议应由主任委员主持，并要研究解决本院医院感染管理的实际问题。 1 检查过去 1年的会议记录。 一项不合要求扣0.5分。 医院感染管理部门 住院床位总数在 100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门，每 200-250张实际床位配备 1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。 住院床位总数在 100张以下的医院应当设医院感染管理专（兼）职人员。 有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。 4 查文件、档案及经费来源。 一项不合要求扣1分。 各科室、部门协同 1 ．医院感染管理纳入医院医疗质量控制体系。 医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。 2 查医务、护理部门相关记录。 一项不全要求扣1分。 2 ．各科室成立临床医院感染管理小组，指定专人负责。执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。 临床医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。 临床医师应掌握抗感染药物合理使用原则，提高治疗用药病原学的送检率，病原学送检率应＞50%。 5 抽查3 个科室以上，抽查医生 3 名， 现场调查及抽查临床科室病历 15～20份。 一项不合要求扣1 分； 一名回答不全扣0 .5 分。 3 ．药剂部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。 2 查制度、考核办法及反馈情况。 缺一项扣 0 .5 分。 4 ．总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理工作。相关工作人员应掌握医院感染管理相关知识和技能。 1 抽查 1 名工作人员 一项不合要求扣 0 .5 分。 5 ．设备部...
