辛集市第二医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90 分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出 致 病性微 生物。灭菌剂必 须 无 菌。 2、医院感染管理各科 室质量考核评分表(见 附 件 ) 四 、医院感染管理与持续改进考核内 容 （ 1） 根 据国 家 有 关 的法 律 、法 规、规章和规范 、常 规，制定 并 落 实 医院感染管理的各项规章制度。 （ 2） 医院的布 局 、设 施和工作流 程 符 合医院感染预防与控制的要 求 。 （ 3） 落 实 医院感染的诊 断 、监测和报告制度。 （ 4） 加强对 医院感染控制重 点 部 门 的管理，包 括 感染性疾 病科 、口腔 科 、手术 室、胃 镜 室、临 床 检验 部 门 、血 透 室、ICU 、产 房 和消毒供 应 中心等 。 （ 5） 医务人员严 格执行无 菌技 术 操 作、消毒隔 离 工作制度。 （ 6） 加强手卫生规范 的落 实 ，科 室要 加强对 手卫生依从性监管，将 科 室与院感科 对 手卫生的督查纳 入 绩 效考核。 （ 7） 按 规定 可 以重 复 使用的医疗器械，应 当 进行严 格的消毒或 灭菌，加强消毒药械、一次 性使用医疗器械、器具 的管理，严 格外 来 器械管理。 （ 8） 合理使用抗菌药物，开 展 耐 药菌株 监测等 。 （ 9） 落 实 院感知识、法 律 、法 规和规范 的培训。 （ 10） 加强医疗废 物...
