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接种森林脑炎灭活疫苗知情同意书_1

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接种森林脑炎灭活疫苗知情同意书 【接种对象】 在有森林脑炎发生地区居住的及进入该地区的 8 周岁以上人员。 【作用与用途】 接种本疫苗后,可刺激机体产生抗森林脑炎病毒的免疫力,用于森林脑炎疾病的预防【免疫程序剂量】 (1)于上臂外侧三角肌内注射。 (2)基础免疫为 2 针,于 0 天(第一天,当天)、14 天(第 15 天)各注射 1 剂疫苗:以后可在流行季节前加强免疫 1剂。每剂 1.0ml.【不良反应】 常见不良反应: (1)接种本疫苗后,注射部位可出现疼痛、发痒、轻微红肿。 (2)全身性反应可有轻度发热、不适、疲倦等,一般不需要处理可自行消退罕见不良反应: (1)过敏性皮疹:荨麻疹一般在接种疫苗后 72 小时内出现,出现反应时,应及时就诊,给予抗过敏治疗。(2)过敏性休克:一般在注射后 1 小时内发生。应及时注射肾上腺素等级抢救措施进行治疗。 (3)过敏性紫癜:出现过敏性紫癜反应时应及时就诊,应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗,治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。(4)周围神经炎:应及时就诊。 【禁忌症】 (1)对疫苗中有任何成分(包括辅料成分、甲醛、硫酸卡那霉素、牛血清等)过敏者。(2)患过敏性疾病或有生物制品过敏史者。 (3)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。(4)患未控制的癫痫和其他进行神经系统疾病者。(5)妊娠及哺乳期妇女。 【其他注意事项】 (1)以下情况者慎用。家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者。(2)使用时应充分摇匀,如出现摇不散的凝块、异物、疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者均不得使用。(3)疫苗瓶开启后应立即使用。 (4)注射免疫球蛋白者应至少间隔 1 个月以上接种本品,以免影响免疫效果。 (5)应备有肾上腺素等药物,以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至少 30 分钟。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,愿意接种本产品。 受种者姓名:___________年龄:电话:观察时间:_____________接种单位:长白山保护开发区中心医院接种者签名:签名日期:_____年___月___日

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