高处安全作业票 编号： 本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下： 第一联（白）：监护人； 第二联（红）：作业单位实施人； 第三联（黄）（存档）：所在基层单位。 作业申请单位 作业申请时间 年 月 日 时 分 作业地点 作业内容 作业高度 高处作业级别 作业单位 监护人 作业人 作业负责人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合作业要求 3 作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用 4 作业人员携带有工具袋及安全绳 5 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 6 垂直分层作业中间有隔离措施 7 梯子、绳子符合安全规定 8 轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求 9 作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳 定牢 固 10 采 光 、夜 间作业照 明 符合作业要求 11 30 m 以 上 高处作业时，作业人员已 配 备通 信 、联络 工具 12 作业现场四 周 已 设警 戒 区 13 露 天 作业，风力 满 足 作业安全要求 14 其他相 关特殊作业已 办 理 相 应安全作业票 15 其他安全措施： 编制 人： 安全交 底 人 接 受 交 底 人 作业负责人意 见 签 字 ： 年 月 日 时 分 所在单位意 见 签 字 ： 年 月 日 时 分 审 核 部 门 意 见 签 字 ： 年 月 日 时 分 审 批 部 门 意 见 签 字 ： 年 月 日 时 分 完 工验 收 签 字 ： 年 月 日 时 分 盲板抽堵安全作业票 编号： 申请单位 作业单位 作业类别 □堵盲板 □抽盲板 设备、管道 名称 管道参数 盲板参数 实际作业开始时间 介质 温度 压力 材质 规格 编号 月 日 时 分 盲板位置图（可另附图）及编号： 编制人： 年 月 日 作业负责人 作业人 监护人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴合适的个体防护装备 3 火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 4 ...
