心理咨询来访者登记表 ——初诊接待 *以下个人资料我们将严格为您保密 ！ 年 月 日 编号 接待教师： 姓 名 性 别 A.男 B.女 出生日期 民 族 年 龄 年级/状态 籍 贯 兴 趣 宗教信仰 自 愿 来 此 A.是 B.否 —— 怎么来： 既 往 病 史 家 庭 情 况 1 住 址 家 庭： 省 市/县 紧急联系： 寄 住： 省 市/县 是 否 独 生 A.是，求助者是独生 B.否，求助者不是独生 【请填“排行”】 排 行 父母婚姻状况 A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚 家庭和谐程度 非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 家 庭 情 况 2 称 谓 姓 名 年 龄 学 历 职 业 爱 好 个 性 特 点 联 系 方 式 （手机、QQ、Email 等） 父 亲 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 咨 询 经 历 ①无 ②有（时间： 地点： 咨询师姓名： ） 来 询 问 题 来 访 原 因 ——困惑或难以摆脱的问题 当前问题或症状的程度 发生时间及起因 个人描述： 家长/陪同者描述： 问 题 归 类 □ 学习困难 □ 人际关系 □ 适应 □ 人格 □ 自我认知 □ 恋爱问题 □ 强迫 □ 抑郁 □ 情绪困扰 □ 睡眠 □ 焦虑 □ 个人发展 □ 其他 ____________ 以下为选填（帮助你更有效进行的咨询 ） 家 庭 影 响 家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在） 与亲人关系 亲人陪伴时间 亲人期望 亲人沟通/互动 对亲人的印象 个人描述： 家长/陪同者描述： 其 他 环 境 影 响 除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在） 与他人关系 他人陪伴时间 他人期待 他人沟通/互动 对朋友的印象 周围住地 个人描述： 家长/陪同者描述...
