精品文档---下载后可任意编辑核技术利用单位自查表一、单位基本情况1 单位基本信息单位名称： 山东润和热工设备有限公司 法定代表人（或负责人）： 电话： 单位地址： 省 市 区（市、县） 镇（乡）及街 号 邮政编码： 联系人： 电 话： 传 真： E-mail： 辐射安全许可证号： 发证机关： 发证日期： 年 月 日 有效期至 年 月 日 许可证类和范围： 2 辐射安全与防护辐射安全与防护管理机构名称： 负责人： 学 历： 专 业： 电 话： 辐射工作人员数量： 人 （其中取得相应级别培训合格证人数： 人在有效期内 人）（其中：个人剂量监测人数： 人）3 放射源及射线装置在用放射源：总数 枚，其中 I 类 枚，II 类 枚，III类 枚，IV 类 枚，V 类 枚。废旧放射源：III 类及以上 枚，处理计划及资金落实情况： IV 类及以下 枚，未知活度 枚，处理计划及资金落实情况： 非密封放射性同位素使用场所：级别： 使用核素名称： 在用射线装置：总数 台，其中 I 类 台，II 类 台，III类 台。4 管理系统应用情况辐射工作单位信息是否录入管理系统： ，信息是否准确、完整： 单位盖章或负责人签字： 填写日期： 年 月 日二、辐射安全防护设施运行情况自查表1、放射源应用单位序号自查项目有/无运行状态（正常/不正常）备注精品文档---下载后可任意编辑1A 场所设施放射源编码与源对应2使用场所警戒警戒区3场所电离辐射警示标志4防盗设施5B 监测设备便携式辐射监测仪器仪表6个人剂量计（个）7个人剂量报警仪（个）8C 应急物资个人防护用品9应急处理工具10警示标示和标识线11灭火器材12应急放射源屏蔽材料或容器2、非密封放射源同位素使用单位序号自查项目有/无运 行 状 态（正常/不正常）备注1A 场所设施场所布局是否合理及有无相应措施/标识2场所门外电离辐射警示标志3独立的通风设施4治疗病房病人之间防护5注射或口服取药用屏蔽6易去污的工作台面和防污染覆盖材料7病人专用卫生间8放射性同位素暂存库或设施精品文档---下载后可任意编辑9放射性固体废物收集容器和放射性标识10安全保卫设施11B 监测设备便携式辐射监测仪（污染水平等 ）12个人剂量计13个人剂量报警仪14C 放射性废物和废液放射性下水系统及标识15放射性固体废物暂存间16废物暂存间屏蔽措施17废物暂存间通风系统18D 防护器材个人防护用品19放射性表面去污用品和试剂20灭火器材3、射线装置使用单位序号自查项目...
