1 核 技 术 利 用 单 位 放 射 性 同 位 素 与射 线装置安全和防护状况年度评估报告 （ 年度） 填报单 位 （盖章） 填报时间 2 一 、基本信息 单位名称 注册地址 使用地址 法人代表 （签字） 联系电话 联系人 联系电话 辐射安全 管理机构 负责人 辐射安全许可证号 发证单位 发证日期 有效期至 许可证种类及范围 二、放射性同位素、射线装置台账及年度增减情况 1、放射性同位素、射线装置台账明细 密封放射源台账明细 序号 核素 名称 编码 活度 （Bq） 类别 工作场所 3 非 密 封 放 射 性 物 质 台 账 明 细 序号 核 素 名 称 总 活 度 /年 （ Bq） 频 次 批 准 文 号 射 线 装 置 台 账 明 细 序号 装 置 名 称 规 格 型 号 类 别 管 电 压 管 电 流 工 作 场 所 2、本年 度 放 射 性 同位素 、射 线 装 置 变化情况 本年 度 新增密 封 放 射 源统计表 序号 核 素 名 称 编码 活 度 （ Bq） 类 别 工 作 场 所 是否办理转让审批 备案手续 批 准 文 号 4 本 年 度 密 封 放 射 源 收 贮 、闲置情况 收贮源 序号 核素名称 编码 活度 （Bq） 类别 工作场所 收 贮 时间 是否办理收贮 备案手续 闲置源 序号 核素名称 编码 活度 （Bq） 类别 工作场所 闲置 时间 本 年 度 新增射 线装置统计表 序号 装置 名称 规格 型号 类别 管电压 管电流 工作场所 批准文号 本 年 度 淘汰射 线装置统计表 序装置 规格 类别 管电压 管电流 工作场所 是否办理台账 5 号 名 称 型 号 注 销 手 续 三 、辐射安全和防护设施的运行与维护情况 工作场所基本信息 序号 名 称 负责人 1 、工作场所安全和防护设施 有□ （□ 防护安全联锁 □ 报警装置 □ 监控设备 □ 警示标识 □ 工作指示灯 □ 区域划分 □ 放射源暂存库 □ 操作失误、意外照射应急设施 □ 室外探伤安全设施 □ 其它） 无□ 2 、安全和防护设施检查与维护 有□ 无□ 落实情况： 6 3 、安全和防护设施改进情况 有□ （□ 包装容器 □ 工作场所 □ 贮存场所 □ 运输工具 □ 其他） 无□ 具体情况： 4 、废弃物处理设施运行维护 （1 ）放射性废液衰变池 有□ 无□ 衰变池运行情况 正常□ 不正常□ 放射性废液...
