— 3 — 核技术应用项目 环 境 影 响 登 记 表 项目名称 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话 填报单位全名称 填报单位公章 年 月 日 国家环境保护总局监制 — 4 — 填 表 说 明 1.本 登 记 表 一 式2 份 ， 由 建 设 单 位 填 报 ， 报 有 审 批 权 的环 境 保 护 主 管 部 门 签 署 审 批 意 见 。 2.凡 生 产 、 销 售 、 使 用III 类 射 线 装 置 ， 销 售 、 使 用V类 放 射 源 的 核 技 术 应 用 项 目 ， 均 填 报 本 表 。 — 5 — 一 、 项 目 概 况 单 位 名 称 通 讯 地 址 法 人 代 表 电 话 邮 编 联 系 人 及 电 话 项 目 名 称 建 设 地 点 建 设 性 质 新 、 改 、 扩 建 项 目 用 途 项 目 依 据 核 技 术 项 目 投 资 （ 万 元 ） 核 技 术 项 目 环 保 投 资 （ 万 元 ） 应 用 类 型 放 射 源 射 线 装 置 其 它 二 、 项 目 拟 建 设 地 址 及 邻 近 环 境 状 况 示 意 图 （ 如 非 占 用整 栋 厂 房 ， 须 注 明 上 下 层 使 用 情 况 ） — 6 — 三 、 放 射 源 序号 核 素名 称 放 射 性 活 度 (Bq) 物理、化学 性 状 用 途 贮 存 方 式 贮 存 地 点 注 ： 密 封 源 包 括 放 射 性 中 子 源 ， 对 其 要 说 明 是 何 种 核 素 以 及 产 生 的 中 子 流 强度 (n/s)。 四 、 射 线 装 置 名 称 型 号 管 电 压(kV) 输 出 电流 (mA) 用 途 备 注 — 7 — 五 、 废 弃 物 废 弃 物 名 称 状 态 排 放 口 浓 度 年 排 放 总 量 暂 存 情 况 最 终 去 向 注 ： 1.常 规 废 弃 物 排 放 浓 度 ， 对 于 液 态 单 位 为mg/l， 固 体 为mg/kg， 气 态 为mg/m 3,年 排 放 总 量 用kg。 2.含 有 放 射 性 的 废 弃 物 要 注 明 ，其排 放 浓 度 用 比 活 度 (Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m 3)， 年 排 放 总 量 分 别 用Bq 和kg。 六 、 污 染 源 分 析 （ 包 括 贯 穿 辐 射 污 染 ） 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） — 8 — 监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施） 七 、 审 批 环 保 部 门 审 批 意 见 ： 经 办 人 签 字 单 位 盖 章 年 月 日
