1 核苷类药物治疗慢性乙型肝炎病毒感染的益处和风险 第二军医大学长征医院 缪晓辉 越来越多的循证医学证据表明，核苷类药物通过抑制乙肝病毒复制，给慢性乙型肝炎病毒感染者带来的益处非常明显，但药物副作用亦不可忽视。我国感染科医师和肝病科医师对核苷类药物的认识已经比较深刻，核苷类药物的处方量仍然在增加。临床上抗病毒方案的决定，包括初始用药的选择、治疗过程中的监测、治疗后用药方案的修改、药物副作用的处理等，也日趋规范。但是，还存在认识上的偏差，尤其是如何全面和准确地评估核苷类药物的受益与风险，从而最大限度地发挥核苷类药物的优势，最大可能地规避其潜在风险，仍然是当前和今后需要高度重视的问题。 一、血清乙型肝炎病毒载量与预后关系的启示 中国台湾学者开展的持续时间长达13年、在自然状态下观察乙肝病毒基因载量动态变化及其与慢乙肝转归关系的 REVEAL（risk evaluation of viral load elevation and associated liver disease）研究[1、2]，其结果引起了全球感染病和肝病学者的高度重视。该研究揭示了在没有药物干预的所谓自然状态下影响慢性乙型肝炎患者预后，尤其是发展为肝硬化和原发性肝癌的因素有多个，包括饮酒、吸烟、E抗原状态、转氨酶水平和 HBV DNA载量等，在这些因素中乙肝病毒载量的基线水平以及持续维持水平是与肝硬化和肝癌的发生发展密切相关的独立危险因素。HBV DNA载量<300拷贝/mL和≥等于 106拷贝/mL两组人群的累计肝硬化发生率分别为4.5%和 36.2%；肝癌累计发生率分别为1.3%和 14.9%；同时还证实，无论是肝硬化还是肝癌的发生率，都与HBV DNA的拷贝数呈载量依赖关系。 2 还尤其指出了，HBV DNA载量为300～9999拷贝/mL的人群，肝硬化和肝癌的发生率显著高于低于300拷贝/mL的人群，这对欧美指南确定的E抗原阳性慢乙肝患者HBV DNA载量≥105/mL作为启动抗病毒治疗标准是否合适提供了借鉴资料。不过，2009 美国肝病学会慢乙肝实践指南没有降低HBV DNA载量的“门槛”[3]；2009欧洲肝病临床实践指南把 E抗原阳性和阴性慢乙肝患者开始抗病毒治疗的HBV DNA载量标准定为≥2000IU/mL[4]。REVEAL研究尽管揭示的是自然状态下病毒含量与转归的关系，但是研究结果却明确地提示最大限度抑制病毒复制，降低乙肝病毒含量的迫切性和必要性。 如果说 REVEAL研究结果没有涉及主动干预，即通过抗病毒药物降低病毒载量以改善慢乙肝转归的话，那么拉米夫定和恩替卡韦长期抗病毒治疗...
