根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（RootCauseAnalysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在 24 小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过 SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。表 1：异常事件严重度评估准则（SAC）结果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害频率数周11233一年数次112341-2 年一次122342-5 年一次123445 年以上23344表 2：事件可能再发生频率的分类再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2 年一次某些情形下可能再次发生2-5 年一次偶尔发生5 年以上很少发生，只在特定情形下发生表 3：严重度评估准则（SAC）结果表格 1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造 成永 久 性...
