癫痫病例征集模板 患者信息 性别 年龄 体重 Kg 身高 cm 婚否 首次发作时间 (年月日) 既往发 作史 既往治 疗史 家族史 本次就诊记录（住院或门诊） 主诉 体格检查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg（舒张压） mmHg（收缩压） 神经系统 检查 辅助检查 （直接填写 结果） 智能 状况 EEG 血常规 CT 尿常规 MRI 肝功能 MRA 肾功能 ECG 脑脊液 遗传学 检查 检查 其他 检查 诊断分析 (包括鉴别诊断) 最终诊断 （需注明属于哪一类癫痫） 治疗方案 （需注明药物名称、用法、疗程、起始维持剂量、换药原因等） 治疗结果 （如有不良反应请注明） 治疗体会 （可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等） 脑电图 粘贴处 MRI 粘贴处 随访记录 发作情况 重要检查 结果 随访后诊断（如有变更，注明诊断依据） 随访后治疗 （如有变更，注明变更依据） 治疗体会 （可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等） 脑电图 粘贴处 MRI 粘贴处
