病情告知书范本姓名:性别:[性]年龄:岁科室:床号:[床号]住址:特告知如下内容:1.急诊、住院时间[入院日期]时分;病情状态:2.经过初步检查,目前诊断:3.需要做的主要检查:4.检查/操作风险。休克等。5.可能出现的主要并发症和意外情况:主治医师:日期:年月日时分患者或亲属意见:1.明白病情,愿意接受检查和治疗。患者签名:联系电话日期:年月日时分亲属签名:与患者关系:联系电话:日期:年月日时分见证人(必要时)。本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。见证人签名:联系电话:日期:年月日时分第二篇:病情告知书病人使用约束带告知书尊敬的病员及家属:为保障患者安全,有效防止住院病人自我伤害如:坠床、跌倒等意外伤害事件发生,根据患者情况有□烦躁不安;□意识改变;□有明显老年精神症;□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项,希望得到您的配合:1、使用院方提供的约束带,其材质好,一般不会引起病人皮肤损。2、约束带一经使用,家属未经医生护士同意不得随意解除,否则因此而造成的不良后果院方一概不负责任。3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。为了患者安全,谢谢您的配合。以上事项我已知晓。□本人同意使用约束带。患者家属或监护人员签名:医师签名:第1页共4页年月日武安康复医院第三篇:住院病人病情告知书住院病人病情告知书姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:为认真履行医师的告知义务,使患者充分了解病情,增加医患间的信任,以利于各项医疗方案实施,特告知如下:一、目前主要诊断:二、简要病情分析:三、治疗方案及依据:四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品:五、需要进行的重要特殊检查:六、疾病转归情况:七、个人需注意事项:八、医院及医生承诺1、保证遵守各项医疗规程,执行医务公开、价格和收费公示制度,尊重病人的选择权、知情权和监督权。2、坚持三级医师制度。3、努力减轻病人医药费用负担,不开大处方,不做不必要的检查。4、保证遵守《医务人员医德规范》,医护人员态度和蔼,服务热情,精心诊治。5、保证廉洁行医,不索要收受病人红包、物品,不接受病人宴请。患者或委托代理人意见:患者或家属签名:委托代理人与患者关系:日期:医师签名:第2页共4页日期:第四篇:医院入院病情告知书xx医院姓名:性别:年龄:科室:住院号:入院病情告知书患者xxx,x性,xx岁,因“20XX20XX20XXxx”入院。目前诊断:20XXxxx按照知情同意原则,将有关情况告知如下:1、为求进一步明确诊断,排除其它疾病,了解身体状况,需完成以下各项检查:三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、hiv、hcv、胸片、心电图、b超、ct等;2、必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能;3、目前予20XX20XXx(xx饮食)治疗,并根据病情变化随时调整治疗方案;4、治疗过程中可能出现病情加重或反复,以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能;5、治疗过程中可能出现:20XXxxx、20XXx并发症危及生命可能;6、治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎;7、治疗过程中需患者及家属配合,保持病房安静、空气清新(我院为无烟医院,请勿在病房内吸烟);8、目前病情较重,住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名,患者需卧床休息,不能独自起床活动、洗澡及离床大小便,否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能;9、如病情继续加重、疾病疑难,则可能需转上级医院治疗;10、办理出院需病情允许并经医生同意,如需提前出院,请于出院前一天与医生预约;注。以上告知内容仅以患者目前病情为依据,住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案,届时以医生交待为准。患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本第3页共4页院治疗,请签名表示确认。患者签名:20XXxxx家属签名:20XXxxx关系:20XXxx身份证:20XX20XX医生签名:20XXx日期:第五篇:住院病人病情告知书(高血压)xx医院住院病人病情告知书病人姓名性别女年龄病室床号43住院号02为使您更清楚了解您当前的病情、下一步诊疗计划及相关问题并取...