XX 县区新农合单病告知书 限额结算告知书 第一条新农合住院费用限额结算（以下简称限额结算），是对新农合参合人员的若干病种住院费用实行限额付费的结算方式。病种、价格、支付标准见相关文件。 第二条在本市定点医疗机构住院治疗、符合限额结算条件者，按规定享有限额结算的权利；到外市定点医疗机构住院治疗，不实行限额结算。 第三条参合患者在医疗机构就诊时，凭市民卡办理住院手续。住院期间参合患者不得以任何原因拒绝执行限额结算； 第四条住院期间参合患者以任何原因拒绝执行限额结算或个人有更高医疗需求需要终止限额结算时，应在病历中签字确认，出院时新农合将不予补偿。 第五条对达到规定疗效标准，不按医嘱出院者，自收到出院通知后的费用由个人自理，不列入限额结算范围。 第六条参合患者出院时，按照新农合结算窗口提供的付费清单，将自负（自费）部分费用在出院时与院方结清，其余部分由基金管理部门与医疗机构统一结算。 第七条遇有特殊情况，费用结算如下： 1、参合患者住院期间因死亡终止治疗时，撤销限额结算; 2、参合患者住院期间因自动出院终止治疗时，所发生的费用若低于限额结算价格标准，按实际发生费用结算；所发生的费用若高于限额结算价格标准，则按限额结算价格标准结算； 3、参合患者住院期间如遇病情变化需转至外院时，协议终止，所发生的费用按实结算； 第八条涉及以下项目和内容需要单独结算，由个人自负或部分自负。 1、伙食费； 2、医用植入材料（补片、进口人工晶体）； 3、血及血液制品（含丙种球蛋白）； 4、特需服务（特别护理、高干病房等）需个人完全自费，出院时单独结算；因治疗需要的病房（如层流洁净病房、重症监护病房等）除外。 第九条对医疗机构和医务人员在诊疗期间的违规行为，参合患者有权向卫生行政、新农合管理等部门投诉。 患者（家属）签字：
