肠源性内毒素血症及其治疗进展

肠源性内毒素血症及其治疗进展 杜秉权 天津公安医院 300222 重症急腹症可导致全身炎症反应综合征（sy stemic inflammatory reaction sy ndrome,SIRS）甚至多器官功能不全综合征（mu ltiple organ dy sfu nction sy ndrome,MODS ）的发生，而SIRS 及MODS 的形成多与体内大量内毒素的生成有关。故对内毒素血症的定义、发生、发展、治疗及预后的评估在疾病治疗中处于很重要的地位，必须加以重视。 一．内毒素血症 循环血中出现可检出的内毒素，称之为内毒素血症。其中不伴有革兰氏阴性细菌(gram-negativ e bacteria, G-细菌)感染者，称为肠源性内毒素血症（intestinal endotox emia, IETM）。 在正常人的远端小肠和结肠有大量细菌和内毒素，厌氧菌为 1010， G+ 和 G-需氧菌以及兼性厌氧菌分别为 105～108。而内毒素恰恰存在于 G-细菌菌体的细胞壁内，在细菌死后细胞壁 崩 解 时 释 出 ，活 菌 亦 可以 发疱 形式 将 内毒素释 出 。其化 学 成分 为 脂 多糖（lipopoly saccharide,LPS），由三层组成，其内层为类脂 A，介导多数生物效应，几乎所有肠道细菌的类脂 A 结构都是相同的。 二．肠屏障与内毒素移位 在正常人肠道内的细菌和内毒素是如何发挥其损伤作用的呢？1979 年 Berg 首先提出“细菌移位”（bacterial translocation）的概念，并定义为“肠道内活的细菌通过肠粘膜侵入肠道以外的部位，如肠系膜淋巴结、肝、脾、血液以至全身的感染过程”[1]。1990 年 Alex ander 将其内容扩展为“微生物移位”（microbial translocation），即“肠道内活的或死的细菌及其产物，包括内毒素，通过解剖学完整的肠粘膜屏障侵入肠道以外部位的过程” [2]。 由正常肠道微生物区系的平衡作用、机械屏障、免疫防御以及肠肝轴这四种基本因素构成肠屏障[3]，是机体防御肠道细菌及内毒素等移位的关键机构。（1）肠道生物屏障：Waaij 首先提出“定植抗性”的概念，描述正常肠道菌群的保护作用[4]。现知专性厌氧菌是定植抗性的主要成分，厌氧菌数目超过肠道 G-和需氧 G+细菌 1000～10000 倍，并与肠道上皮紧密联系，形成一道物理屏障，限制潜在致病菌与粘膜的直接接触，使用广谱抗生素可使厌氧菌屏障丧失，使潜在致病菌容易与肠上皮接触。正常肠道微生物区系通过细菌拮抗作用维持相互之间的稳定平衡，如接触抑制、抗微生物因子以及竞争连接部位与营养。（2）肠道机械屏障包括肠道粘液层、肠...