入 院 记 录姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 联系人：民 族： 电 话：婚 姻： 联系地址：籍 贯： 病史陈述者：住 址： 入院日期：发病节气： 记录日期：主 诉：颈项部痛苦伴双上肢麻木 2 月余。现病史：患者素有颈项部痛苦病史，于 2 月前无明显诱因出现颈项部痛苦伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部痛苦缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎 MRI 提示：C6-7 椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部痛苦伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。有肝炎病史 2 年。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体 格 检 查 T:℃ P:74 次/分 R:20 次/分 BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清楚,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率 74 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。右界（cm）肋间左界（cm）223 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ...
