浙江省大型医用设备配置申请表（含可行性报告）申 请 单 位 庆元县人民医院 （盖章）医疗机构法人代表 管 廷 勇 设 备 名 称 全身螺旋 CT 机 主 管 部 门 庆元县卫生局 申 请 日 期 2024 年 3 月 1 日浙 江 省 卫 生 厅 编 制二 OO 七年一月填 表 说 明1
本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门(各级卫生行政主管部门各一份留档）
表一、表二、表三、表四由申请机构填写
表五由申请机构和卫生行政部门分别填写
表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准
“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类
申请配置SPECT、DSA和LA 的机构需填报年出院人次中的心血管、肿瘤科出院病人数
“申请配置（更新)主要理由"指医、教、研需求和临床需求的情况,以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写,可另行填写并附于表后
“设备主要用途和技术进展前景"应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用
“设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）"项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数
表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填
表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问
表五：“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何
表一设备全称全身螺旋CT机规格型号16层需外汇 /需人民币600万元经费来源③①完全财政拨款 ②部分财政拨款 ③自筹（包括国内银行贷款）④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他拟配置地址及邮政编码浙江省庆元县松源镇学后路
