心理咨询室来访者登记表编号：姓名：性别：年龄:籍贯：民族：职业：职务：职称：文化程度：婚姻状况：有无子女：政治面貌:宗教信仰：有何特长:工作单位(或学校）：家庭住址：咨询既往:类似问题医院治疗史:联系电话：微信或 QQ：紧急联系人及联系方式： 日期： 年 月 日 双方的责任、权利与义务求助者责任1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料
2、积极地与咨询师一起探究解决问题的方法
3、完成双方商定的作业
求助者权利1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理
3、有权选择或更换合适的咨询师
4、有权提出转介和终止咨询
5、求助者对咨询方案的内容有,知情权、协商权、选择权
求助者义务1、遵守咨询机构的相关规定
2、遵守和执行商定好的咨询方案
3、尊重咨询师遵守时间
咨询师责任1、遵守职业道德和法律法规
2、帮助求助者解决心理问题
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外
咨询师权利1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料
2、有权选择合适的求助者
3、本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询
咨询师义务1、向求助者介绍自己的受训背景,出示执业资格证
2、遵守咨询机构的相关规定
3、遵守和执行商定好的咨询方案
4、尊重求助者,遵守预约时间,有特别情况提前告知求助者
来访者签字:咨询师（名章)：年 月 日年 月 日
