核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）填报单位（盖章)填报时间一、基本信息单位名称注册地址使用地址法人代表（签字）联系电话联系人联系电话辐射安全管理机构负责人辐射安全许可证号发证单位发证日期有效期至许可证种类及范围二、放射性同位素、射线装置台账及年度增减情况1、放射性同位素、射线装置台账明细密封放射源台账明细序号核素名称编码活度(Bq)类别工作场所非密封放射性物质台账明细序号核素名称总活度/年（Bq）频次批准文号射线装置台账明细序号装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所2、本年度放射性同位素、射线装置变化情况本年度新增密封放射源统计表序号核素名称编码活度（Bq）类别工作场所是否办理转让审批备案手续批准文号本年度密封放射源收贮、闲置情况收贮序号核素名称编码活度（Bq)类别工作场所收贮时间是否办理收贮备案手续源闲置源序号核素名称编码活度（Bq）类别工作场所闲置时间本年度新增射线装置统计表序号装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所批准文号本年度淘汰射线装置统计表序号装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所是否办理台账注销手续三、辐射安全和防护设施的运行与维护情况工作场所基本信息序号名 称负责人1、工作场所安全和防护设施有□ (□防护安全联锁 □报警装置 □监控设备 □警示标识 □工作指示灯□区域划分□放射源暂存库□操作失误、意外照射应急设施□室外探伤安全设施 □其它)无□2、安全和防护设施检查与维护有□ 无□落实情况：3、安全和防护设施改进情况有□（□包装容器 □工作场所 □贮存场所 □运输工具 □其他）无□具体情况：4、废弃物处理设施运行维护（1）放射性废液衰变池有□ 无□ 衰变池运行情况正常□ 不正常□放射性废液监测情况自行监测□ 委托监测□（2）放射性固体废弃物、废液暂存设施有□ 无□暂存设施运行情况正常□ 不正常□放射性固体废弃物、废液监测情况自行监测□ 委托监测□5、监测设备运行维护有□（□个人剂量报警器台 □巡测仪台□个人剂量计个 □表面沾污仪台）无□监测设备运行情况正常□ 不正常□四、辐射安全和防护制度的制定与落实情况有□（□操作规程 □工作场所和贮存库辐射安全管理制度□安全保卫制度 □设备检修维护制度□人员培训制度 □台账管理制度□岗位职责 □个人剂量和健康监护管理制度□监测计划制度□事故报告及调查处理制度□年度评估制度 □放射性废物管理制度...
