附件：核 技 术 应 用 项 目环境影响登记表项目名称四川绵阳四〇四医院医用核素与射线装置建设项目 填表人雷安杰联系电话 13990120296 项目联系人 曾胜全联系电话 13320892515填报单位全名称四川绵阳四〇四医院 填报单位公章2024 年 1 月 15 日国家环境保护总局监制填表说明1
本登记表一式 5 份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见
凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目,均填报本表
一、项目概况单位名称四川绵阳四〇四医院通讯地址绵阳市跃进路 56 号法人代表王利民电话0816—2338371邮编621000联系人及电话曾胜全 13320892515项目名称四川绵阳四〇四医院医用核素与射线装置建设项目建设地点绵阳市跃进路 56 号建设性质√新、改、扩建项目用途医疗诊断项目依据核技术项目投资（万元)524核技术项目环保投资（万元）45应放射源射线装置其它用类型使用 III 类射线装置二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)医用诊断 X 射线机备注：放射科机房位于综合大楼一楼第一照像室
数字 X 射线诊断系统备注：放射科机房位于综合大楼一楼第三照像室
移动式 C 臂高频 X 射线机备注:C 臂机使用地点位于综合大楼四楼手术室 7 号手术间
医用诊断 X 射线机备注:放射科机房位于职业病防治大楼一楼
数字化低剂量 X 射线机备注：放射科机房位于丰谷分院门诊大楼一楼
三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq）物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（ n/s)
四、射线装置名 称 型 号管电压（kV)输出电流（mA)用 途备注医用诊断 X 射线机：HF50—RA40—15025—630摄影新购数字
