烟云崖村卫生室糖尿病管理工作制度根据《国家基本公共卫生服务法律规范（第 3 版）》要求，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，实行辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、法律规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害,根据实际情况制定本制度。 一、患者的发现 1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者； 2、重点人群的筛查。包括:65 岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等； 3、通过上级医疗机构反馈信息、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。 对于新确诊或各种方式发现的患者,要进行患者信息登记,包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。 二、患者的随访与管理 1、随访：主要有以下几种方式开展随访，慢病医生利用患者就诊时开展患者管理，并根据要求填写糖尿病患者随访记录表 ；卫生院与卫生室工作人员可实行下村入户随访，并填写糖尿病患者管理随访记录表。随访内容 （1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况; （2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除； （3)药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况,评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案； 2、分类管理 （1）常规管理 定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案,就能有效控制患者的糖、脂代谢,以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c)等指标目标范围内的管理。 对象：强化管理以外的其他病人,以及通过强化管理,病情好转后消除强化管理条件的患者. (2)强化管理 定义:指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更及时的管理。 对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人。 3、 随访要求（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写糖尿病患者随访记录表,根据临床...
