老年人-中医药健康管理服务记录表

老 年 人 中 医 药 健 康 管 理 服 务 记 录 表姓 名： 性别： 年龄: 体质辨识结果: 编号：□□□-□□□□□ 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题.没有（根本不/ 从来没有)很少（有一点/ 间或)有时( 有些/ 少数时间）常常( 相当/ 多数时间)总是（非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否略微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345（3)您容易气短，呼吸短促, 接不上气吗?12345(4）您说话声音低弱无力吗? （指说话没有力气）12345(5) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快，情绪低落）12345（6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张)12345(7) 您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(9)您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重） [BMI 指数=体重（kg）/身高 2（m）]1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3（25≤BMI＜26）4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28 ）（10）您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12 ）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）1一年＜2 次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒（15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345（16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗?12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化1 从来没有2.一年 1、23.一年 3、44.一年 5、65 每次遇到上述原时）吗？次次次因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗？ （包括风团、风疹块、风疙瘩）12345（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345(20）您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题.没有（根本不/ 从来没有)很少（有一点/ 间或）有时（有些/ 少数时间）常常（相当/ 多数时间）总是( 非常/每天)（22）您有肢体麻木或固定部位痛苦的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? （指脸上或鼻子）12345（24) 您面色或目眶晦黯,...