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周口协和骨科医院 臂、腿截肢手术申请审批核准表 科室: 申请时间 20 年 月 日 填表人:注明: 1、此表适用于臂、腿、腕、踝肢体截肢手术，可以不包括拇食指除外的手指和足趾截肢手术
2、此表一式两份，一份随病历，一份及时送交医务科
患者姓名性别年龄民族婚姻是 否职业现住址身份证号入院日期住院号入院诊断病历摘要：肢体伤残情况：申请截肢致残理由：科主任意见及签名经治医师拟施手术名称手术日期手术者一助手麻醉方式麻醉师患者意见:同意 □ 不同意 □ 已同意签字 □ 不同意签字 □ 其他 □患者家属意见：同意 □ 不同意 □ 已同意签字 □ 不同意签字 □ 其他 □医务科意见： 签名： 20 年 月 日院长审批意见: 签名： 20 年 月 日
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