中医问诊单一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验
填表日期：姓名性别身高体重肤色出 生 年 月日时婚否职业出生地现住地是否长期用过激素是否长期用消炎药做过哪些内脏手术体温心率血压血型胖瘦枯润联系方式项目内容提示（也可打钩确认）详细描述现主要症状若症状较多，只填写本次问诊最为关怀的症状，其他症状,可在下面明细项目表中列出主症特点哪些因素可使症情加重或减轻
相关伴随症状
发病经过西医病名发病季节发病原因寒热等发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，心烦，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠,头重脚轻，少气懒言,嗜卧，不喜卧，半身不遂,时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热等生活习惯烟酒嗜好，饮食、工作、休息、睡眠规律，脾气特点等，是否有气功、定期锻炼等活动面色与平常是否不同
红,黄，白，黑，青,有无光泽
眼象白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝
有无干涩，胀感，眼下颜色舌象舌质颜色（红,淡红，淡白，深红，紫红，青,紫，是否有瘀斑瘀点
舌尖红，舌边红）舌体(瘦，胖,舌边有无齿痕，舌体是否干燥湿润，适中
）舌苔（厚，薄,黄，白，黑，腻，腐，或有无苔
或是否光洁如镜
）中间有无裂痕脉象左：（次数，有力,无力,粗,细，浮，沉，迟，数，松，紧,是否有停顿），或者按病历本上最近的记录写上,下同右：（次数，有力,无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧,是否有停顿）耳鸣，聋，痒,痛，左，右，炎症，化脓否
目红，肿,痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右,眼下颜色口口干、渴否
睡时是否流口水
齿牙疼，牙龈出血
牙齿松动、脱落
龋齿，刷牙出血
牙周炎，牙压根
