报告编号： 曳引驱动电梯年度检验自 检 报 告使用单位： 设备代码： 用户编号： 自检日期： 年 月 日 （维保单位名称）注 意 事 项1
本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）维护保养单位年度自检
本报告应当使用 A4 纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效
3、本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论
对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页 XX”
本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”
本报告需维护保养单位检验、批准人员和使用单位安全管理人员签字，维护保养单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章
本报告一式三份
维保单位、使用单位和检验机构各一份
使用单位和维护保养单位应当依照相关规定，至少保存维护保养相关过程记录和自检报告二个检验周期
维护保养单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责
维护保养单位地址：邮政编码：曳引驱动电梯年度检验自检报告设备名称设备使用地点使用单位组织机构代码安全管理人员及电话制造日期制造单位规格型号产品编号维护保养单位及电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数 层 站控制方式限速器型号及编号机房型式□有机房 □无机房主要检验仪器设备塞尺、游标卡尺、秒表、放大镜、数字式兆欧表、数字式万用表、数字红外测温仪、数字式转速表、数字式照度计、数字式钳型电流表自检结论检验人员 年 月 日批 准（维护保养单位公章或检验专用章） 年 月 日安全管理人员（使用单位公章） 年 月 日序号项目及类别检 验 内
