有机房曳引驱动电梯监督检验（自检）报告设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别安装地点使用登记编号使用单位维护保养单位设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层 站 数 层站控制方式检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2024）主要检验仪器设备多功能环境表激光导轨垂直仪接地电阻仪绝缘电阻仪钳形电流表万用电表限速器测试仪转速表钢丝绳探伤仪便携超声波探伤仪便携式磁粉探伤仪钢卷尺、钢直尺游标卡尺、塞尺弹簧秤、磁力线坠检验结论合格备注检验日期年 月 日下次检验日期年 月 检验人员 日期：（施工单位 公章或检验专用章） 年 月 日 日期： 日期：有机房曳引驱动电梯监督检验报告附页序号检验类别检验项目与其容检验结果检验结论1A1技术资料1
1制造资料(1)制造许可证明文件符合/无此项(2)整机型式试验合格证或报告书符合/无此项(3)产品质量证明文件符合/无此项(4)安全装置、主要部件型式试验合格证与有关资料符合/无此项(5)机房(机器设备间)和井道布置图符合/无此项(6)电气原理图符合/无此项(7)安装使用维护说明书符合/无此项2A1
2安装资料(1)安装许可证和告知书符合/无此项(2)施工方案符合/无此项(3)特种设备作业人员证件符合/无此项(4)施工过程记录和自检报告符合/无此项(5)设计变更证明文件符合/无此项(6)安装质量证明文件符合/无此项3B1
4使用资料(1)使用登记资料符合/无此项(2)安全技术档案符合/无此项(3)管理规章制度符合/无此项(4)日常维护保养合同符合/无此项(5)特种设备作业人员证符合/无此项4C2机房(机器设备间)与相关设备2
1通道与通道门(1)通道设置与畅通符合/无此项(2)通道照明符合/无此项(3)通道门符合/无此项5C2
2 机房（机器设备间）专用符合/无此项6C
